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Circulaire
Statut
En vigueur
Numéro de dossier Volume Chapitre Sujet Document Date
2017-010 01 01 41 04 2017-01-26
Document révisé le
2017-05-01
Sujet

Type de lentille intraoculaire considéré comme service assuré pour un usager admissible au régime public d’assurance maladie lors d’une chirurgie de la cataracte

Expéditeur(s)

Le sous-ministre associé à la Direction générale des services de santé et médecine universitaire
Le sous-ministre adjoint de la Direction générale des finances, des infrastructures et du budget
Destinataire(s)
Les présidentes-directrices générales et les présidents-directeurs généraux, ainsi que les directrices générales et les directeurs généraux des établissements de santé et de services sociaux
Cette circulaire s'adresse également, en adaptant les destinataires :

  • au Centre régional de santé et de services sociaux de la Baie-James (CRSSSBJ)
  • à la Régie régionale de la santé et des services sociaux du Nunavik (RRSSS du Nunavik)
  • au Conseil cri de la santé et des services sociaux de la Baie-James (CCSSSBJ)
  • Objet

    Cette circulaire vise à informer les établissements publics du réseau de la santé et des services sociaux sur la nouvelle disposition concernant le type de lentille intraoculaire considéré comme service assuré lors d’une chirurgie de la cataracte à un usager admissible au régime public d’assurance maladie.

    Elle précise également les circonstances dans lesquelles un établissement public peut facturer des frais à un usager lors d’une telle chirurgie.

    Contexte

    Le 26 septembre 1996, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) émettait aux directeurs généraux des ex-régies régionales de la santé et des services sociaux une directive leur rappelant que les services assurés fournis gratuitement aux usagers admissibles au régime public d’assurance maladie sont déterminés sur la base du critère de la nécessité médicale, comme mentionné à l’article 2 du Règlement d’application de la Loi sur l’assurance-hospitalisation (A-28, r. 1) (Règlement).

    Plus spécifiquement, la directive indiquait que, règle générale, la lentille rigide est considérée comme le service assuré de base médicalement requis et, par conséquent, fourni gratuitement lors d’une chirurgie de la cataracte. Exceptionnellement, la fourniture d’une lentille souple peut être considérée comme un service assuré, mais uniquement lorsque celle-ci est requise du point de vue médical, comme stipulé dans le Règlement. 

    La directive précisait également que si l’usager préfère un autre type de lentille plus évolué que celui médicalement requis, il doit alors défrayer la différence de coûts, c’est-à-dire l’écart entre le coût de la lentille effectivement implantée et celui de la lentille médicalement requise. 

    Cette directive était toujours applicable jusqu’à aujourd’hui.

    Or, l’évolution des pratiques dans le domaine de l’implantation de lentilles intraoculaires au cours des dernières années et l’augmentation des risques de complication associés à l’installation de lentilles rigides ont conduit le MSSS à revoir sa position et à mettre à jour cette orientation clinique conformément à l’avis d’un groupe d’experts formé à cette fin.

    La publication de cette circulaire a pour effet d’abroger la directive de 1996. Les nouvelles dispositions permettront une baisse des risques cliniques, ainsi qu’une élimination de disparités entre les pratiques appliquées par les établissements à l’égard de la facturation de coûts aux usagers du réseau de la santé et des services sociaux lors d’une chirurgie de la cataracte. Elles réduiront ainsi tout glissement vers une facturation de sommes non exigibles qui pourrait être jugée abusive, tout en assurant une meilleure transparence et équité pour les usagers.

    Dispositions légales et réglementaires

    En vertu de l’article 8 de la Loi sur l’assurance-hospitalisation (chapitre A-28), le gouvernement détermine par règlement quels sont les services assurés qui doivent être fournis gratuitement aux personnes admissibles au régime public d’assurance maladie..

    L’article 2 du Règlement adopté à cet égard stipule que les services assurés fournis gratuitement par les centres hospitaliers sont ceux qui sont médicalement requis. 

    Pour sa part, l’article 3 énumère les services assurés médicalement requis. 

    À titre informatif, les principaux articles légaux et règlementaires mentionnés précédemment et pertinents à la rédaction de cette circulaire sont présentés en annexe.

    Modalités

    Généralités

    1. Ces modalités sont applicables par les établissements publics du réseau de la santé et des services sociaux lors d’une chirurgie de la cataracte à un usager admissible au régime public d’assurance maladie, ayant lieu à partir de la date d’entrée en vigueur de cette circulaire stipulée à la page 5.

    2. Lorsque l’usager n’est pas admissible au régime public d’assurance maladie, les établissements publics se conforment aux dispositions incluses dans d’autres circulaires traitant de tarification, notamment celles pour les services rendus à un résident d’une autre province ou d’un territoire canadien ou à un ressortissant étranger :

    • Circulaire codifiée 03.01.42.17 
      Tarifs interprovinciaux pour les services externes, les procédures coûteuses ainsi que les prix de journée pour les établissements et les nouveau-nés;
    • Circulaire codifiée 01.01.10.01 
      Ressortissants étrangers admissibles en vertu d’ententes de réciprocité entre le Québec et certains pays;
    • Circulaire codifiée 03.01.42.07 
      Surcharge et exemptions pour certains ressortissants étrangers dans les établissements publics du réseau. 


    Service assuré

    3. Lors d’une chirurgie de la cataracte, l’établissement public fournit gratuitement aux usagers le modèle de lentille souple asphérique d’entrée de gamme (lentille intraoculaire pliable monopièce monofocale asphérique), considéré comme le service assuré.

    4. Lorsque l’usager souhaite l’implantation d’un type de lentille plus évolué que les lentilles souples de type asphérique d’entrée de gamme, par exemple les lentilles toriques ou de spécialités, le service est considéré comme non assuré, donc non couvert par le régime d’assurance hospitalisation.


    Facturation

    5. Pour déterminer s’il doit facturer des montants, l’établissement public se conforme aux dispositions en vigueur à la date de la chirurgie de la cataracte, et non pas celles applicables au moment de la facturation à l’usager ou du paiement par ce dernier.  

    6. Lors d’une chirurgie de la cataracte, l’établissement public ne peut exiger aucuns frais à un usager pour l’implantation du type de lentille intraoculaire indiqué au point 3 précité, ni pour les accessoires, médicaments, matériel, fournitures, frais d’administration ou autre, le service étant considéré assuré donc offert gratuitement.

    7. Lors d’une chirurgie de la cataracte ne constituant pas un service assuré au cours de laquelle l’usager exige un type de lentille plus évolué que celui prévu au point 3, l’établissement public doit facturer l’écart entre le coût net d’acquisition et le montant de financement accordé par le MSSS. Aux fins de la présente circulaire : 

    • le coût net d’acquisition correspond au coût d’acquisition pour l’établissement public incluant les frais de transport et de manutention, après déduction des escomptes sur volume accordés par le fournisseur pour le type de lentille plus évolué choisi par l’usager, mais excluant les ristournes, celles-ci représentant plutôt des revenus de contribution du secteur privé comme expliqué dans la NOCC 351 ;
    • le montant du financement maximal accordé par le MSSS équivaut au moindre de :
      • 200 $,
      • le coût net d’acquisition.

    Cependant, l’établissement public ne facture aucun autre coût, ni pour les accessoires, médicaments, matériel, fournitures, frais d’administration ou autres.

    L’annexe 2 présente des exemples de facturation de coûts à l’usager.

    8. L’établissement public doit informer adéquatement l’usager avant la chirurgie des frais qu’il devra assumer si ce dernier opte pour une lentille différente que celle couverte par le régime public identifié au point 3.

    9. Pour tout autre service rendu, l’établissement public consulte la circulaire codifiée 03.01.42.19 portant sur les tarifs pour les services rendus en externe, prix de journée pour la courte et la longue durée, ainsi que le prix de journée pour les centres de réadaptation, les nouveau-nés et les services aux jeunes.


    Approvisionnement en lentilles, accessoires, appareils à phacoémulsificateur, fournitures dédiées et produits viscoélastiques

    10. L’établissement public se réfère à la circulaire codifiée 03.02.30.16 relativement à l’acquisition de fournitures médicales et d’appareils médicaux sous la coordination du MSSS.

    • Au moment de l’entrée en vigueur de la présente circulaire, l’annexe 1 de la circulaire codifiée 30.02.30.16 inclut les lentilles intraoculaires et les fournitures associées, ainsi que le phacoémulsificateur.


    Financement des achats de lentilles intraoculaires, des accessoires et fournitures

    11. Le MSSS ajustera le financement des établissements conséquemment au changement de lentille considéré comme le service assuré lors d’une intervention de la cataracte. 

    L’annexe 2 présente des exemples du montant additionnel accordé par le MSSS pour financer les impacts reliés au changement du type de lentille considéré comme le service assuré lors d’une chirurgie de la cataracte par la présente circulaire. 

    Entrée en vigueur

    Cette circulaire entre en vigueur le 26 janvier 2017. 

    Suivi

    Pour toute question relative à l’application de cette circulaire, vous pouvez contacter les directions ressources mentionnées à la présente circulaire.











    Le sous-ministre associé,


    Original signé par

    Michel A. Bureau


    Le sous-ministre adjoint,


    Original signé par

    François Dion
    Direction(s) ou service(s) ressource(s)
    NomCoordonnée(s)
    Direction de la biovigilance et de la biologie médicale 581 814-9100, poste 62320
    Direction des normes et des pratiques de gestion réseau 581 814-9100, poste 62320
    Annexe(s) et pièce(s) jointe(s) à la circulaire
    Message(s)
      Nom du documentDate
    2017-010 Message (2017-05-01).pdf 2017-05-01
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