Cette circulaire fournit des informations relatives au rapport annuel de gestion et au rapport annuel sur l’application de la procédure d’examen des plaintes et l’amélioration de la qualité des services que doit élaborer un établissement de santé et de services sociaux.*

La circulaire vise à assurer une présentation uniforme des rapports annuels de gestion des établissements et une cohésion avec le rapport annuel de gestion du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) ainsi que les ententes de gestion et d'imputabilité.

Le rapport annuel de gestion s’inscrit dans une perspective de gestion axée sur les résultats. Il a pour principal objectif de communiquer aux parlementaires et aux citoyens, dans un langage compréhensible et dans des délais opportuns, une information comparable et fiable sur les résultats au regard des engagements de l’entente de gestion et d’imputabilité ainsi que sur les autres obligations légales.

Ce rapport interpelle le conseil d’administration de l’établissement quant à sa responsabilité d’organiser les services de son établissement et de mettre en oeuvre les orientations élaborées par le ministre de la Santé et des Services sociaux (ministre) et de répartir équitablement les ressources humaines, matérielles et financières mises à sa disposition. Le contenu du rapport doit être cohérent avec l’information de gestion présentée périodiquement au conseil d’administration.

Le rapport annuel sur l’application de la procédure d’examen des plaintes et l’amélioration de la qualité des services fait le bilan des plaintes traitées par le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services, le médecin examinateur et le comité de révision. Il fait aussi mention des interventions effectuées par le commissaire. Ce rapport fait état des principales mesures recommandées par le commissaire ainsi que des principales mesures prises par l’établissement en vue d’accroître la satisfaction de la clientèle et d’assurer le respect de ses droits, le tout, dans une perspective d’amélioration de la qualité des services.

Il est à noter que les commissaires locaux aux plaintes et à la qualité des services et les médecins examinateurs des CISSS et des CIUSSS sont aussi responsables de l’examen des plaintes des usagers des établissements privés. Les commissaires locaux sont également responsables du traitement des signalements effectués dans le cadre de la politique de lutte contre la maltraitance envers les personnes en situation de vulnérabilité adoptée par les établissements privés.

Les établissements et les autorités régionales suivantes doivent adapter la circulaire et les annexes en tenant compte des lois et des dispositions législatives qui leur sont applicables :

• Centre régional de santé et de services sociaux de la Baie-James;
• Centre local de services communautaires Naskapi;
• Centre de santé Inuulitsivik;
• Centre de santé Tulattavik de l’Ungava;
• Régie régionale de la santé et des services sociaux du Nunavik;
• Conseil cri de la santé et des services sociaux de la Baie-James.

Les lois suivantes édictent des obligations pour la production du rapport annuel de gestion et du rapport annuel sur l’application de la procédure d’examen des plaintes et l’amélioration de la qualité des services :

• Loi sur les services de santé et les services sociaux (RLRQ, chapitre S-4.2) (LSSSS);
• Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux notamment par l’abolition des agences régionales (RLRQ, chapitre O-7.2) (LMRSSS);
• Loi concernant les soins de fin de vie (RLRQ, chapitre S-32.0001) (LCSFV);
• Loi sur la gestion et le contrôle des effectifs des ministères, des organismes et des réseaux du secteur public ainsi que des sociétés d’État (RLRQ, chapitre G-1.011) (LGCE);
• Loi facilitant la divulgation d’actes répréhensibles à l’égard des organismes publics (RLRQ, chapitre D-11.1) (LDAR);
• Loi sur le ministère du Conseil exécutif (RLRQ, chapitre M-30) (LMCE);
• La Loi sur la gouvernance et la gestion des ressources informationnelles des organismes publics et des entreprises du gouvernement (RLRQ, chapitre G-1.03) (LGGRI);
• Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité (RLRQ, chapitre L-6.3) (Loi sur la maltraitance).

1. Rapport annuel de gestion

Contenu

Généralités
Articles 182.7, 182,8, 278, 391 LSSSS et 2, 46, 50, 54, 55, 62, 69, 71 LMRSSS

• Un établissement doit préparer un rapport annuel de gestion. Ce rapport doit notamment comprendre :
  • pour l’établissement public, une présentation des résultats en lien avec les objectifs prévus à l'entente de gestion et d'imputabilité convenue avec le ministre;
  • une déclaration du président-directeur général, du directeur général ou du propriétaire de l'établissement attestant la fiabilité des données contenues au rapport et des contrôles afférents;
  • tout autre élément ou renseignement déterminé par le ministre.
    
• Le rapport annuel de gestion remplace le rapport annuel d’activités.
• Le rapport annuel de gestion doit porter sur les activités de l’établissement, y compris les activités relatives à la gestion des risques et de la qualité. Il doit être produit suivant la forme déterminée par le ministre et contenir tout renseignement requis par celui-ci.

Particularités pour les centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) et les centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS) :

• Les CISSS et les CIUSSS doivent prévoir des modalités et développer des mécanismes pour informer la population, la mettre à contribution à l’égard de l’organisation des services et pour connaître sa satisfaction au regard des résultats obtenus; ils doivent rendre compte de l’application du présent paragraphe dans une section particulière de son rapport annuel de gestion.
• De plus, le rapport des CISSS et des CIUSSS issus de la fusion de l’agence et d’autres établissements doit inclure les éléments prévus au quatrième alinéa de l’article 391 de la LSSSS en ce qui concerne les organismes communautaires, soit les activités des organismes communautaires que les CISSS et les CIUSSS subventionnent conformément à l'article 336 de la LSSSS.

Mises sous garde
Article 118.2 LSSSS

• L’établissement visé à l’article 6 ou à l’article 9 de la Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui (RLRQ, chapitre P-38.001) doit inclure, dans une section particulière de son rapport annuel de gestion, un résumé des rapports présentés au conseil d’administration sur l’application du protocole encadrant la mise sous garde de personnes dans ses installations.
• Notons que les rapports présentés doivent indiquer : le nombre de mises sous garde préventives ou provisoires, le nombre de mises sous garde autorisées en vertu de l’article 30 du Code civil et le nombre de demandes de mise sous garde présentées au tribunal par l’établissement. Ces données doivent être présentées pour chaque mission exploitée par l’établissement.

Rapport de la politique portant sur les soins de fin de vie
Article 8 LCSFV, 50 LMRSSS

• Le président-directeur général de l’établissement ou le directeur général doit, chaque année, faire rapport au conseil d’administration sur l’application de la politique portant sur les soins de fin de vie de l’établissement. Ce rapport est publié sur le site Internet de l’établissement et transmis à la Commission sur les soins de fin de vie. Un résumé du rapport doit être présenté dans une section particulière du rapport annuel de gestion.

Gestion, contrôle des effectifs et contrats de services
Articles 2, 3 et 20 LGCE, Décret 1084-2016

• Les établissements publics doivent notamment présenter le niveau de leurs effectifs et leur répartition par catégorie d'emploi dans leur rapport annuel. De plus, lorsqu'un établissement s'est vu attribuer un niveau d'effectif, il doit :
  • indiquer si ce niveau a été respecté et, dans la négative, mentionner l'ampleur du dépassement;
  • inscrire les renseignements relatifs aux contrats de services comportant une dépense de 25 000 $ et plus déterminés par le Conseil du trésor.

Ressources informationnelles
Article 16.7 LGGRI

• Les établissements publics, la Régie régionale de la santé et des services sociaux du Nunavik, le Conseil cri de la santé et des services sociaux de la Baie-James doivent rendre compte de la contribution des ressources informationnelles à la réalisation de leur mission, notamment en décrivant l’effet de ces ressources sur la performance de leur organisation.
• Le Conseil du trésor détermine les conditions et modalités de la reddition de comptes. Celles-ci peuvent notamment porter sur les renseignements qu’elle doit contenir, leur forme, le délai de leur présentation et, s’il y a lieu, la périodicité des révisions dont ils doivent faire l’objet.
• Les conditions et les modalités ont été énoncées aux articles 49.1 et 49.2 des Règles relatives à la planification et à la gestion des ressources informationnelles :
  • 49.1
    Chaque organisme public publie annuellement les faits saillants de la contribution des ressources informationnelles à la réalisation de sa mission. L’organisme public y présente les éléments pertinents à la compréhension du public. Cette publication comprend au moins les éléments suivants :
    
    1° un sommaire des réalisations annuelles en lien avec les enjeux et priorités en ressources informationnelles énoncées au plan directeur, en relevant des exemples concrets de réalisations au bénéfice des citoyens et des entreprises;
    
    2° la valeur induite par les ressources informationnelles sur la performance organisationnelle;
    
    3° une déclaration du sous-ministre ou du plus haut dirigeant de l’organisme attestant la fiabilité des données contenues dans la publication et des contrôles afférents.
    
  • 49.2
    Au moment de la publication, l’organisme public doit transmettre au dirigeant de l’information auquel il est rattaché, ainsi qu’au dirigeant principal de l’information, les renseignements nécessaires afin d’accéder à la publication.
    
    
• Cette reddition de comptes doit être rendue publique annuellement. Conséquemment, le MSSS demande que ces informations soient présentées dans le rapport annuel de gestion des établissements et autres instances.

Divulgation d’actes répréhensibles
Article 25 LDAR

• Les établissements publics et privés conventionnés de même que le Conseil cri de la santé et des services sociaux, tenus d’établir et de diffuser une procédure pour faciliter la divulgation d’actes répréhensibles par les employés, doivent indiquer dans leur rapport annuel :
  • le nombre de divulgations reçues par le responsable du suivi des divulgations;
  • le nombre de divulgations auxquelles il a été mis fin;
  • le nombre de divulgations fondées;
  • le nombre de divulgations réparti selon chacune des catégories d’actes répréhensibles;
  • le nombre de communications de renseignements : transmission par le responsable du suivi des divulgations au Commissaire à la lutte contre la corruption des renseignements portés à sa connaissance qui peuvent faire l’objet d’une dénonciation.

Code d’éthique et de déontologie
Articles 3.0.4 LMCE et 181.0.0.1 LSSSS

• Les membres du conseil d'administration de tout établissement public ou privé conventionné visé par la LSSSS doivent établir un code d'éthique et de déontologie qui leur est applicable.
• Le code porte sur les devoirs et obligations des personnes visées et peut prévoir des normes adaptées aux différentes catégories de personnes visées ou qui peuvent ne s'appliquer qu'à certaines catégories d'entre elles.
• Le comité de gouvernance et d'éthique a notamment pour fonctions d'élaborer un code d'éthique et de déontologie conformément à l'article 3.0.4 de la LMCE applicable aux membres du conseil d'administration.
• L'établissement doit rendre le code accessible au public et le publier dans son rapport annuel.
• Le rapport annuel doit, en outre, faire état du nombre de cas traités et de leur suivi, des manquements constatés au cours de l'année par les instances disciplinaires, de leur décision et des sanctions imposées par l'autorité compétente ainsi que du nom des personnes révoquées ou suspendues au cours de l'année.

Adoption par le conseil d’administration et séance d’information publique
Articles 172 LSSSS et 2, 30, 31 LMRSSS

• Le conseil d'administration doit, en outre, adopter le rapport annuel de gestion et s'assurer du suivi de la performance et de la reddition de comptes des résultats.
• Le conseil d’administration doit tenir, au moins une fois par année, une séance publique d’information à laquelle est invitée à participer la population. Les membres du conseil d’administration doivent alors présenter les renseignements contenus notamment au rapport annuel de gestion. Ils doivent répondre aux questions qui leur sont adressées relativement à ce rapport.

Transmission, dépôt à l’Assemblée nationale du Québec et publication
Articles 182.7, 182.9, 278 LSSSS et 2, 48, 63 LMRSSS

• Un établissement doit transmettre au ministre son rapport annuel de gestion dans les trois mois de la fin de son exercice financier.
• Le ministre dépose à l’Assemblée nationale du Québec le rapport annuel de gestion qui lui est transmis par tout CISSS, CIUSSS ou établissement non fusionné dans les 30 jours de sa réception ou, si elle ne siège pas, dans les 30 jours de l’ouverture de la session suivante ou de la reprise de ses travaux.
• Les établissements doivent publier leur rapport annuel de gestion sur leur site Internet.

2. Rapport annuel sur l’application de la procédure d’examen des plaintes et l’amélioration de la qualité des services

Contenu
Articles 60, 76.11 LSSSS; 51, 52, 53 LMRSSS et 14 Loi sur la maltraitance

• Ce rapport comprend : le bilan des activités du commissaire local aux plaintes et à la qualité des services visé au paragraphe 9 du deuxième alinéa de l'article 33 de la LSSSS et intègre le rapport du médecin examinateur visé à l'article 50 de la LSSSS et celui du comité de révision visé à l'article 57 de la LSSSS.
• Il décrit les motifs des plaintes reçues et indique notamment pour chaque type de plaintes :
  • le nombre de plaintes reçues, rejetées sur examen sommaire, examinées, refusées ou abandonnées depuis le dernier rapport;
  • les délais d'examen des plaintes;
  • les suites qui ont été données après leur examen;
  • le nombre de plaintes et les motifs des plaintes qui ont fait l'objet d'un recours auprès du Protecteur du citoyen.
• Le bilan des activités doit prévoir une section traitant spécifiquement des plaintes et des signalements reçus concernant des cas de maltraitance envers les personnes en situation de vulnérabilité, sans compromettre la confidentialité des dossiers de signalement, dont l’identité des personnes concernées par une plainte ou un signalement. Ce bilan doit contenir :
  • le niveau de traitement des motifs de maltraitance;
  • les dossiers de plaintes et d'interventions par type de maltraitance;
  • les mesures et orientations concernant les cas de maltraitance;
  • les situations de maltraitance selon l'instance visée (milieu de vie).
• Le rapport doit également faire état des mesures correctives recommandées par le commissaire local et indiquer les mesures prises en vue d'améliorer la satisfaction des usagers et de favoriser le respect de leurs droits.
• Au besoin, le conseil d'administration formule dans le rapport des objectifs de résultats sur toute question relative au respect des droits des usagers et au traitement diligent de leurs plaintes.

Particularités pour les CISSS et les CIUSSS :

• Les plaintes visées à l’article 60 de la LSSSS sont examinées par un CISSS ou un CIUSSS conformément aux dispositions des articles 29 à 59 de la LSSSS.
  
  Toutefois, dans les régions comptant plus d’un centre intégré, les plaintes à l’égard d’un organisme communautaire visé à l’article 334 de la LSSSS sont examinées par le centre intégré issu de la fusion de l’agence et d’autres établissements. De plus, ce même centre intégré s’est vu aussi confié par le MSSS le traitement des plaintes reliées aux ressources intermédiaires et de type familial, aux résidences privées pour aînés, aux services préhospitaliers d'urgence et aux ressources privées d'hébergement en toxicomanie et jeu pathologique.
• Le cas échéant, les informations que doit contenir le rapport doivent être présentées de façon à distinguer celles qui concernent le CISSS ou le CIUSSS de celles qui concernent les installations des établissements privés situées sur son territoire.

Approbation par le conseil d’administration et séance d’information publique
Articles 33 LSSSS et 46 LMRSSS

• Le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services prépare et présente au conseil d'administration, pour approbation, le rapport visé à l'article 76.10 de la LSSSS, auquel il intègre le bilan annuel de ses activités ainsi que le rapport du médecin examinateur et celui du comité de révision.
• Le conseil d’administration doit tenir, au moins une fois par année, une séance publique d’information à laquelle est invitée à participer la population. Les membres du conseil d’administration doivent alors présenter les renseignements contenus notamment au rapport sur l’application de la procédure d’examen des plaintes. Ils doivent répondre aux questions qui leur sont adressées relativement à ce rapport.

Transmission et dépôt à l’Assemblée nationale du Québec
Articles 76.10 et LSSSS et 2, 46, 48, 53 LMRSSS

• Le conseil d'administration d'un établissement doit transmettre au ministre, une fois par année et chaque fois qu'il le requiert, un rapport sur l'application de la procédure d'examen des plaintes, la satisfaction des usagers de même que le respect de leurs droits.
• Le ministre dépose à l’Assemblée nationale du Québec le rapport qui lui est transmis par tout établissement public dans les 30 jours de sa réception ou, si elle ne siège pas, dans les 30 jours de l’ouverture de la session suivante ou de la reprise de ses travaux.